Os limites da saúde conectada — e por que o julgamento clínico não terceirizou

Nunca medimos tanto o corpo humano. E nunca soubemos tão pouco o que fazer com o que medimos. Mesmo.

Essa é a contradição no centro da saúde conectada. A promessa da Internet das Coisas na medicina é sedutora: o corpo inteiro convertido em fluxo de dados, o tempo todo, em tempo real. Frequência cardíaca, ritmo, oxigenação, sono, passos, glicose intersticial. Um relógio no pulso hoje coleta o que, há vinte anos, exigia internação. A pergunta que quase ninguém faz é o que acontece com esse dado agora?

Porque o dado, sozinho, não decide nada.

O caso que todo mundo cita — e quase ninguém lê inteiro

Em 2019, o New England Journal of Medicine publicou o Apple Heart Study, conduzido por pesquisadores da Universidade de Stanford. Foi o maior estudo virtual de saúde já feito até então: mais de 400 mil participantes recrutados em oito meses, cada um com um smartwatch no pulso e um algoritmo vigiando o próprio coração.

Os números costumam ser apresentados como triunfo. E, em parte, são. O relógio notificou pulso irregular em 0,52% dos participantes. Entre os notificados que aceitaram usar um monitor de ECG por duas semanas, 34% tinham fibrilação atrial confirmada. Comparado ao ECG simultâneo, o algoritmo de pulso teve valor preditivo positivo de 84%.

À primeira vista, uma máquina que encontra doença cardíaca em quem não sabia que tinha. Difícil não se empolgar.

Só que o estudo não tinha grupo controle. Não sabemos quantos desses diagnósticos teriam aparecido de qualquer forma, nem quantos nunca dariam sintoma algum. A maioria dos alertados era jovem e de baixo risco — exatamente a população em que a fibrilação atrial é rara e, muitas vezes, clinicamente irrelevante. E cada notificação, verdadeira ou falsa, disparou uma cascata: uma consulta, um exame, um encaminhamento, uma noite mal dormida.

O número que impressiona esconde o número que importa. Num grupo de baixo risco, mesmo um teste de 84% de valor preditivo produz uma montanha de alarmes para os quais não há resposta clínica clara.

O que o sensor faz — e o que ele nunca fará

Um sensor detecta um sinal. Ele não conhece o contexto. Não sabe a probabilidade pré-teste. Não distingue a arritmia que ameaça a vida daquela que acompanha o paciente há décadas sem consequências. Não sabe se a pessoa dormiu mal, tomou três cafés ou está no meio de um divórcio.

O sensor mede. A interpretação é outra coisa — e é aqui que a saúde conectada esbarra no próprio limite.

Aristóteles, vinte e três séculos atrás, separou três formas de saber que a medicina digital insiste em confundir. A episteme é o conhecimento universal, o que vale sempre. A techne é o domínio de uma técnica, o saber fazer. E a phronesis é a sabedoria prática: a capacidade de decidir bem no caso particular, sob incerteza, quando as regras gerais não bastam.

O wearable entrega fragmentos de techne automatizada. Ele executa uma medida com precisão que nenhum médico alcança a olho nu, mas a decisão clínica, tratar ou observar, tranquilizar ou investigar, quando o dado é ambíguo e o paciente é único, é phronesis. E phronesis não se baixa em atualização de firmware.

Eric Topol, cardiologista e diretor do Scripps Research Translational Institute, defende os wearables há mais de uma década. É um entusiasta honesto, e por isso vale ouvi-lo: medir mais não é, por si só, cuidar melhor. Sem interpretação clínica, o dado abundante vira ruído. E ruído tem custo.

O custo tem nome

Esse custo se chama worried well: o paciente saudável convertido em ansioso por um número que ninguém soube ler para ele. A medicina conhece esse fenômeno muito antes do smartwatch. Sempre que ampliamos a vigilância sobre corpos sadios, encontramos achados que não pedimos e não sabemos o que fazer com eles. A diferença é a escala. Um exame pedido por indicação é um evento. Um sensor no pulso é uma vigilância permanente, movida por um algoritmo que não foi treinado para calibrar o próprio alarme à realidade de cada pessoa.

Abraham Verghese, professor em Stanford e uma das vozes mais firmes contra a medicina puramente algorítmica, insiste num ponto que soa quase antigo: o corpo do paciente é um texto que se lê com as mãos, com o tempo, com a presença. O exame físico, a conversa, o silêncio na consulta não são folclore pré-digital. São o lugar onde o dado ganha sentido ou é descartado com segurança.

Não se trata de recusar a tecnologia. Seria tolice, e desonesto da parte de quem, como eu, trabalha na fronteira entre a medicina e a computação(literalmente). Os wearables já salvaram vidas ao flagrar arritmias reais em pessoas certas. O ponto é outro: nunca foi um problema de coleta de dados. Sempre foi um problema de julgamento.

O que muda na prática médica

Se a escassez de dados definiu a medicina do século XX, a abundância vai definir a deste século. E isso inverte a tarefa do médico. O trabalho deixa de ser obter a informação e passa a ser filtrá-la: separar sinal de ruído, ancorar cada número na história do paciente, decidir o que merece ação e o que merece apenas ser observado, ou até esquecido.

É um trabalho mais difícil, não mais fácil. Exige mais formação, não menos. Um médico que não entende probabilidade condicional vai afogar o paciente em exames a cada alerta do relógio. Um médico que entende vai usar o mesmo dado para tranquilizar — que é, muitas vezes, o ato clínico mais valioso e o menos remunerado.

A saúde conectada não dispensa o médico. Ela aumenta a aposta sobre a qualidade do julgamento dele.

Monitorar é fácil. Compreender é o trabalho. E o trabalho continua sendo nosso.

Fontes: Perez MV, et al. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 2019 (Apple Heart Study, Stanford Medicine).

TED Talk Abraham Vergesi – Um Toque de Médico